Les traitements des atteintes cardiaques des amyloses
Le traitement de l’amylose cardiaque associe une prise en charge cardiologique symptomatique (congestion, rythme, conduction, risque thrombotique) et un traitement spécifique adapté au type d’amylose (AL ou TTR). La transplantation cardiaque, associée si besoin à une transplantation hépatique, reste une option chez les patients jeunes sélectionnés.
Points clés pour les professionnels de santé
- Bétabloquants et bradycardisants sont contre-indiqués : une fréquence cardiaque élevée est le seul moyen de maintenir le débit cardiaque du fait de la rigidité pariétale.
- Les traitements hypotenseurs doivent être maniés avec prudence, car ils peuvent aggraver une dysautonomie et entraîner des chutes.
- L’amiodarone est l’antiarythmique de choix en cas de fibrillation atriale paroxystique ; la digoxine est classiquement déconseillée du fait de sa toxicité potentielle.
- Les indications de pacemaker doivent être larges, compte tenu du risque élevé de troubles de la conduction.
- Le tafamidis (stabilisateur du tétramère TTR) a l’AMM européenne dans les amyloses TTR héréditaires et sauvages ; la chimiothérapie/immunothérapie a transformé le pronostic de l’amylose AL.
- La transplantation cardiaque, associée si besoin à une transplantation hépatique, reste une option chez des patients sélectionnés de moins de 65 ans.
Prise en charge cardiologique
Le traitement cardiologique des cardiopathies amyloïdes se base essentiellement sur le traitement diurétique et la restriction sodée, qui doivent être adaptés au niveau de congestion. Les bétabloquants et les bradycardisants ne sont pas recommandés. Une fréquence cardiaque élevée est le seul moyen de maintenir le débit cardiaque (Qcard = Fréquence cardiaque x Stroke volume) du fait de la rigidité de la paroi, conséquence de l’infiltration myocardique, qui empêche toute augmentation du volume d’éjection (Stroke volume = VTD − VTS). Les médicaments dromotropes négatifs sont contre-indiqués car ils peuvent aggraver les troubles de la conduction.
Dans le contexte de l’amylose, il faut également se méfier de tous les traitements hypotenseurs, qui peuvent aggraver une dysautonomie et entraîner des chutes.
Les troubles du rythme atriaux sont fréquents et le recours à des antiarythmiques est souvent nécessaire. L’amiodarone est le médicament de choix pour maintenir un rythme sinusal en cas de fibrillation atriale paroxystique. Il est classiquement déconseillé d’utiliser la digoxine pour ralentir les troubles du rythme atriaux, du fait de potentiels effets toxiques. Le dépistage des troubles de la conduction est nécessaire, d’abord sur l’ECG puis sur des holters. Des explorations endocavitaires à la recherche d’un allongement du temps de conduction infra-hissien (mesure du HV) peuvent également être réalisées.
Du fait du risque important de survenue de troubles de la conduction, les indications d’implantation de pacemaker doivent être larges dès que des anomalies apparaissent. Le risque embolique est important, notamment lorsque les oreillettes sont très infiltrées (visualisable à l’IRM), car elles perdent leur activité contractile bien que leur activité « électrique » reste normale, c’est-à-dire en rythme sinusal.
Intracardiac thrombosis and embolism in patients with cardiac amyloidosis – D Feng – Circulation – 2007 – lien article
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Traitement spécifique
Le traitement médical des amyloses à transthyrétine est en pleine évolution. Historiquement, le traitement des amyloses héréditaires repose depuis dix ans sur la greffe hépatique, qui doit être, en cas d’atteinte cardiaque importante, combinée à une greffe cardiaque. Ceci n’est envisageable que chez des sujets jeunes avec une atteinte neurologique peu importante. De nouveaux traitements médicaux sont apparus et doivent démontrer leur efficacité pour traiter l’atteinte cardiaque. Un stabilisateur du tétramère de la transthyrétine (tafamidis) a obtenu l’AMM européenne dans le cadre des amyloses TTR héréditaires et sauvages. Deux médicaments bloquant la production de transthyrétine (anti-sens et oligonucléotides) sont également en phase d’essais cliniques dans les amyloses cardiaques.
Le traitement des amyloses AL a beaucoup évolué : l’utilisation de nouvelles chimiothérapies et de l’immunothérapie a permis d’améliorer considérablement le pronostic des patients. Il est fréquent d’observer une régression de l’infiltration et une amélioration des symptômes.
Un composé du thé vert (épigallocatéchine-3-gallate, EGCG) a également montré son intérêt pour réduire la masse ventriculaire mesurée en échocardiographie et en IRM, dans une étude non randomisée de faible effectif.
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La transplantation cardiaque
La transplantation cardiaque peut être envisagée chez les patients de moins de 65 ans, dans des équipes multidisciplinaires spécialisées et après une évaluation complète.
La transplantation hépatique dans les amyloses à transthyrétine
Cyrille FERAY
FAQ — Questions fréquentes
Parce que le débit cardiaque dépend essentiellement de la fréquence cardiaque, la rigidité pariétale liée à l’infiltration amyloïde empêchant toute augmentation du volume d’éjection. Ralentir la fréquence cardiaque expose donc à une baisse critique du débit.
Le tafamidis, stabilisateur du tétramère de la transthyrétine, dispose d’une AMM européenne pour les formes héréditaires et sauvages. Des traitements bloquant la production de transthyrétine sont en cours d’évaluation clinique.
Chez des patients sélectionnés de moins de 65 ans, après évaluation complète par une équipe multidisciplinaire spécialisée, parfois associée à une transplantation hépatique dans les formes héréditaires.
Références
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Le traitement de l’amylose cardiaque combine une prise en charge cardiologique symptomatique et un traitement spécifique du type d’amylose. Sur le plan cardiologique, le traitement diurétique et la restriction sodée sont la base, tandis que bétabloquants, bradycardisants et hypotenseurs doivent être maniés avec prudence, voire évités, car la rigidité myocardique rend le patient dépendant de sa fréquence cardiaque. Les troubles du rythme et de la conduction sont fréquents et justifient une surveillance rapprochée, avec des indications larges de pacemaker. Sur le plan spécifique, le tafamidis a transformé la prise en charge de l’amylose à transthyrétine, tandis que la chimiothérapie et l’immunothérapie ont considérablement amélioré le pronostic de l’amylose AL. La transplantation cardiaque, associée si besoin à une transplantation hépatique, reste une option pour les patients jeunes sélectionnés. Cette page rassemble les interventions de nombreux experts du Réseau Amylose, centre de référence national des amyloses cardiaques.