Symptômes dysautonomiques – La fragilité
Les manifestations extra-cardiaques sont diverses et varient en fonction du type d’amylose : syndrome du canal carpien, macroglossie, hématome périorbitaire, surdité, dysautonomie, neuropathie…etc. Les dépôts de fibrilles amyloïdes sur les fibres nerveuses (nerfs périphériques) sont à l’origine d’atteintes neurologiques. Les patients peuvent avoir : une perte de sensibilité des mains ou des pieds, des troubles de la marche, des fourmillements des doigts, des troubles de l’équilibre, des étourdissements, des pertes de connaissance, des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), des troubles urinaires et génitaux, une fatigue…
La dysautonomie dans l'amylose
Le système nerveux végétatif ou autonome, est un système qui permet de réguler différentes fonctions automatiques de l’organisme (digestion, respiration, muscle cardiaque, circulation artérielle et veineuse, pression artérielle, sécrétion des glandes)
Dans l’amylose, les fibrilles amyloïdes perturbent ce système et causent ainsi la dysautonomie.
Les symptômes souvent retrouvés sont :
Les Troubles du rythme cardiaque: palpitations, sensation du cœur qui s’emballe, difficultés à respirer, essoufflement à l’effort par l’absence d’accélération de la fréquence cardiaque.
Les troubles digestifs : constipation, diarrhées, maux de ventre, nausées, ballonnements abdominaux, satiété précoce.
Les troubles urinaires et fécaux avec incontinence ou rétention.
Les troubles génitaux : dysfonction sexuelle.
Divers troubles :
– Faiblesse musculaire, crampes, spasmes
– Fourmillements au niveau du visage, des lèvres, de la bouche et dans les membres.
– Fatigue intense, étourdissement ou vertige
– Troubles de la sudation du visage et du tronc.
– Syndrome de la bouche sèche, muqueuses sèches et yeux secs.
– Troubles du goût.
L’Hypotension orthostatique: elle se traduit par la chute brutale de la tension artérielle lors du passage de la position allongée à la position debout, et peut se manifester par des vertiges ou des malaises (cf. ci-dessous).
La neuropathie dysautonomique (ou hypotension orthostatique)
LES TYPES D’AMYLOSES : Les trois types d’amyloses cardiaques (AL, à chaine légère, Amylose à transthyrétine héréditaire (ATTRv) et Amylose à transthyrétine sauvage (ATTRwt)) peuvent entrainer une atteinte dysautonomique variable d’une forme à l’autre et d’un patient à l’autre.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Le système nerveux autonome (SNA) comporte les systèmes para-sympathique (PS) et orthosympathique (S). Il régule les fonctions automatiques de l’organisme (circulation sanguine, pression artérielle (PA), digestion, respiration, coeur, sécrétion des glandes…).
Régulation simplifiée de la pression artérielle
Dans les amyloses, 3 facteurs entrainent une dysrégulation de la pression artérielle : la neuropathie du SNA, la cardiopathie et un syndrome néphrotique.
CONSEQUENCES : Les hypotensions sont sources de traumatismes (chutes), de mort subite et peuvent altérer la qualité de vie (impossibilité de tenir debout).
SYMPTÔMES : Vertiges orthostatiques labiles et fluctuants et pertes de connaissance. Au maximum, le patient peut être confiné allongé au lit L’interrogatoire est capital et retrouve la notion de malaises qui peuvent survenir plusieurs minutes après l’orthostatisme.
Son diagnostic
RECHERCHE D’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE : Elle est définie comme une réduction après trois minutes en position debout :
– Soit de la PA systolique d’au moins 20 mmHg.
– Soit de la PA diastolique d’au moins 10 mmHg.
– L’intensité des symptômes est extrêmement variable d’un patient à l’autre et peut ne pas être ressentie
AUTRES TESTS POUR OBJECTIVER LA DYSAUTONOMIE
L’étendue et le degré d’atteinte du SNA sont déterminés par des tests qui explorent essentiellement la régulation de la fonction cardiovasculaire et la sudation.
– Tests explorant la réactivité PS : Variations de la fréquence cardiaque (FC) lors de la manœuvre de Valsalva*, à l’orthostatisme et lors de la ventilation profonde (l’arythmie sinusale respiratoire est mesurée en calculant la moyenne des différences de FC sur 5 cycles. En cas de dysautonomie, elle est diminuée ou absente).
– Tests explorant la réactivité S : Variation de la PA lors de la manœuvre de Valsalva*, de la mise en orthostatisme, à l’effort musculaire (hand grip test), analyse de la sudation (quantitative sudomotor axon reflex test ou QSART).
* La manœuvre de Valsalva explore l’intégrité de la branche afférente, des centres supérieurs et de la branche efférente du baroréflexe.
AUTRES ATTEINTES DYSAUTONOMIQUES À RECHERCHER ET À TRAITER : pour maintenir la qualité de vie du patient :
– Troubles de la motricité digestive
– Haute : Gastroparésie (dyspepsie, vomissements…)
– Basse : Diarrhée et parfois alternance diarrhée constipation.
– Troubles urinaires ou sexuels
– Troubles des sécrétions (sueurs, bronches, nez)
– Tachycardie ou insuffisance chronotrope
– Troubles visuels : xérostomie, troubles de l’accommodation.
AUTRES ATTEINTES AMYLOIDES À RECHERCHER
neuropathie à petites fibres, syndrome néphrotique, … à rechercher en fonction du type d’amylose.
Sa prise en charge hygiéno-diététique
Une prise en charge spécialisée est recommandée en cas de forme associée à des traumatismes ou obligeant le patient à rester allongé ou en cas de non-réponse à la prise en charge envisagée ci- dessous.
L’éducation du patient est indispensable, seule l’observance des mesures hygiéno-diététiques et du traitement permettront de résoudre les épisodes d’hypotension orthostatique.
ADAPTER LES TRAITEMENTS CARDIOVASCULAIRES :
– Arrêter les traitements aggravants, comme les hypotenseurs et vasodilatateurs, quitte à tolérer des phases hypertensives.
– Limiter l’usage ou la dose des traitements diurétiques quitte à tolérer le syndrome œdémateux.
LES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES SONT INDISPENSABLES :
– Le port de bas de contention force 2 est indispensable+++ Les bas doivent être adaptés à chaque patient (mesure) et à ses variations de masse musculaire dans le temps, notamment quand la fonte musculaire survient en cas de position allongée prolongée.
– Le passage progressif de la position allongée à la position assise puis debout.
– Ne pas surélever les pieds (tabouret, lit).
– Se peser tous les jours si traitement diurétique pour s’assurer du poids minimal.
– Informer le patient du risque de perte de connaissance lorsqu’il se lève la nuit (sans bas de contention et sans effet du Midodrine (GUTRON®) qui a une demi-vie courte : Risque de syncope post-mictionnelle nocturne+++.
– Dans les formes sévères : surélever la tête du lit (10 cm de livres sous les pieds du lit) afin que les jambes soient plus basses que le reste du corps. Il peut être envisagé de limiter et fractionner les apports protidiques pour limiter l’alcalose post-pandriale, source de vasoplégie.
La dysautonomie doit être diagnostiquée : Une prise en charge spécialisée est recommandée pour prendre le temps d’ajuster le traitement et de mettre en place les mesures hygiéno-diététiques.
La triade Neuropathie Autonome, Atteinte Cardiaque (bas débit), Syndrome Néphrotique peut générer une hypotension artérielle sévère et difficilement traitable = Avis spécialisé+++.
Sa prise en charge médicale
DE LA NEUROPATHIE DYSAUTONOMIQUE
En l’absence d’efficacité des mesures précédentes. Les doses des traitements ci-dessous doivent être modulées en fonction de la réponse de la PA.
– La Midodrine (ex : GUTRON®) est le médicament de première intention. Il a une demi-vie de 3 h. Il faut donc répartir son administration toutes les 3 à 4 h soit 4 prises par jour (7h = au lever- 10h- 13h-16h). La dose maximale est de 16cp/jour soit 4/prise. La dernière prise de Midodrine doit se faire au plus tard 4 heures avant le coucher afin d’éviter un risque accru d’hypertension en position couchée. La Midodrine est contre-indiquée avec les sympathomimétiques alpha directsadministrés par voie orale et/ou nasale (traitement sans ordonnance pour le rhume). Effet primaire: augmentation du tonus vasculaire. Effets secondaires : bradycardie réflexe, risque d’angine de poitrine et de cardiopathie ischémique.
– La Fludrocortisone (ex : FLUCORTAC®) peut être rajoutée en complément de la Milodrine. Initiée à 50 μg/jour. Dose d’entretien entre 100 et 200 μg/jour en une prise vespérale. Effet primaire : augmentation du volume intravasculaire. Effets secondaires : hypokaliémie, alcalose, hypertension, surcharge hydrosodée.
– La DroxyDropa (DOPS OD®) : si échec du GUTRON et FLUCORTAC. Médicament en ATU. Comprimés à 100, 200 ou 300 mg. Administrer en trois prises par jour à la dose maximum de 1800 mg/jour soit 600 mg max par prise. Initier à 100 mg, 3/jour. Titrer tous les 24h-48h.
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DE LA DYSAUTONOMIE CARDIAQUE
– L’arrêt des médicaments bradycardisants.
– L’accélération de la FC si pacemaker.
DYSAUTONOMIE ET ANESTHÉSIE
– La sévérité de la neuropathie peut-être un frein à la réalisation d’une anesthésie dans un contexte d’amylose cardiaque du fait du risque d’hypotension artérielle, d’allongement du QT et d’infarctus du myocarde.
– Ces patients ont une réponse diminuée à l’hypoxémie et à l’hypercapnie et le risque d’apnée est accru. Ce qui implique le maniement difficile des anesthésiques ou antalgiques. L’atropine n’a pas d’intérêt.
La fragilité dans l'amylose
Le rôle du cardiologue :
1 : Repérer et dépister la fragilité
2 : Orienter vers le gériatre pour une Évaluation Gériatrique Approfondie (EGA) afin d’optimiser la prise en charge
La fragilité, la repérer
De nombreuses études montrent que la fragilité est un facteur de risque de morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque
La fragilité est un syndrome clinique lié à une réduction des réserves fonctionnelles, provoquée par le vieillissement physiologique et l’installation de maladies chroniques.
Elle provoque pour l’organisme une incapacité d’adaptation au stress, et expose les patients au risque de pathologies en cascade.
Elle conduit à une perte d’autonomie fonctionnelle, et à une possible aggravation de l’état de santé.
Ce concept s’inscrit dans le modèle 1 + 2 + 3 de J.P. BOUCHON :
1) Les effets du vieillissement réduisent progressivement les réserves fonctionnelles
2) Les maladies chroniques surajoutées accélèrent ce processus
3) Les affections aiguës (facteurs de décompensation) précipitent l’équilibre fragile vers le seuil d’insuffisance.
L’approche de la fragilité peut se faire selon :
– une évaluation purement physique (phénotype de Fried), recherchant : une perte de poids involontaire > 5% en 1 an, une impression de faiblesse généralisée, un faible niveau d’activité physique, une diminution de la vitesse de marche, ou une diminution de la force musculaire (force de préhension)
– une évaluation multi-domaine (modèle de Rockwood) : mobilité, activités de la vie quotidienne (ADL), continence, cognition.
Fragilité et amylose cardiaque
Dans l’Amylose Cardiaque à Transthyrétine, la fréquence de la fragilité varie entre 33 et 50 % selon les cohortes et les scores utilisés1,2.
L’infiltration amyloïde diffuse semble être responsable de l’aggravation de certains paramètres de fragilité, avec un tableau spécifique à cette maladie.
SIGNES CLINIQUES DE FRAGILITE LIÉS A L’AC
Cet état d’équilibre précaire, s’il n’est pas considéré, peut favoriser la perte d’autonomie fonctionnelle avec un risque élevé d’hospitalisation, d’entrée en institution, et de décès.
Le repérage précoce de la fragilité chez les patients atteints d’AC a pour objectif d’identifier ces facteurs afin de retarder la perte d’autonomie évitable, améliorer la qualité de vie du patient, favoriser une prise en charge globale et adapté prenant en compte la spécificité du patient.
[1] Broussier A. Frailty in Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis. J Clin Med. 2021. PMID: 34362197 (Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST) Vellas B, Balardy L, Gillette-Guyonnet S, et al. Looking for frailty in community-dwelling older persons: the Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST). J Nutr Health Aging. 2013;17(7):629-631). 2 Fine NM, McMillan JM. Prevalence and Prognostic Significance of Frailty Among Patients with Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2021 Jun;14(6): e008105. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.008105. Epub 2021 May 26. PMID: 34034508.Évaluer et Agir
La prise en charge de la fragilité chez les patients atteint d’amylose cardiaque fait appel à l’évaluation gériatrique approfondie (EGA).
Multidimensionnelle, elle utilise des outils validés permettant d’explorer la multimorbidité et la iatrogénie ainsi qu’un certain nombre de fonctions : cognitives, humeur, autonomie, état nutritionnel, vésico-sphinctériennes, motrices, sensorielles.
Un dépistage pourra cependant être réalisé par le cardiologue pour une prise en charge globale du patient âgé atteint d’amylose cardiaque
Les critères de Fried (voir ci-dessus, 0 critère: non fragile, 1 ou 2 critères : pré fragile, 3 critères ou plus : fragile) ou Le score SEGA – voir ci-dessous (Short Emergency Geriatric Assessment) pourront être utilisés.
