Part A : Symptômes
Les questions suivantes se réfèrent à des symptômes. Si vous ne présentez pas les symptômes suivants, veuillez cocher la case "NON". Si vous présentez les symptômes suivants, veuillez cocher la case "OUI" pour chaque symptôme associé et indiquez le moment de sa dernière manifestation : "au cours des deux dernières années", "il y a plus de deux ans".

Part B : Qualité de vie
Les questions suivantes portent sur les symptômes survenus au cours des quatre dernières semaines et sur la manière dont ils ont affecté votre qualité de vie. Pour évaluer l'impact de ces symptômes sur votre qualité de vie, veuillez sélectionner l'une des options suivantes pour chaque symptôme associé : 0 pas de gêne, 1 gêne légère, 2 gêne modérée, 3 gêne sévère.


Amylo-AFFECT
Symptômes de l'amylose et qualité de la vie
Partie A : Symptômes: Avez-vous souffert de l'un de ces symptômes dans le passé ? Partie B : Qualité de vie : Intensité des symptômes (au cours des 4 dernières semaines) ? Numéro de la question
Symptômes Cardiaques
Êtes-vous essoufflé à l’effort ? 1
Avez-vous la sensation d’étouffement lorsque vous êtes allongés ? 2
Avez-vous des difficultés à monter les escaliers du fait de l’essoufflement ? 3
Avez-vous les jambes enflées ? 4
Avez-vous le cœur qui s’emballe ? Ou, Avez-vous déjà ressenti des malaises ? 5
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ? 6
Symptômes d’hypotension orthostatique
Avez-vous des vertiges ou des malaises au lever le matin, lors du passage de la position allongée à la position assise ? 7
Symptômes neuromusculaires
Avez-vous des picotements et des engourdissements des doigts et des pieds ? 8
Avez-vous perdu la sensibilité des mains et des pieds ? 9
Les objets vous échappent-ils des mains ? 10
Avez-vous des fourmillements ? 11
Avez-vous des démangeaisons ? 12
Avez-vous une sensation de froid douloureux ? 13
Avez-vous des troubles ou des pertes d’équilibre ? 14
Avez-vous des difficultés à la marche ? 15
Avez-vous des douleurs ou des crampes dans les jambes ou dans les bras ? 16
Avez-vous des douleurs musculaires ? 17
Symptômes canaux carpiens
Avez-vous des fourmillements dans les doigts la nuit ? 18
Symptômes digestifs et gastro-intestinaux
Avez-vous des diarrhées ? 19
Êtes-vous constipés ? 20
Avez-vous des nausées ou des vomissements ? 21
Avez-vous une perte de goût ? (agueusie) 22
Avez-vous la bouche sèche et pâteuse ? 23
Votre langue a-t-elle grossi ? (macroglossie) 24
Avez-vous des difficultés de déglutition ? (La gorge serrée, besoin de mâcher très longtemps, vous avez peur d’avaler ou de déglutir) 25
Votre voix a-t-elle changé ? Quelle gêne cela vous procure ? 26
Avez-vous une baisse de l’audition ? 27
Troubles urinaires et génitaux
Avez-vous des difficultés à uriner ? 28
Avez-vous des difficultés à retenir vos urines ? 29
Avez-vous des difficultés à retenir vos selles ? 30
Avez-vous des troubles sexuels ? 31
Atteinte cutanée
Avez-vous des taches rouges (Ecchymoses) autour des yeux ? 32
Avez-vous des taches rouges (Ecchymoses) sur la peau ? 33
Qualité de vie Score
Insuffisance Cardiaque
Dysautonomie vasculaire
Neuropathie
Dysautonomie Gastrointestinale et Urinaire
Atteintes cutanées et muqueuses