Questionnaire Qualité de vie Amylose

Part A : Symptômes
Les questions suivantes se réfèrent à des symptômes. Si vous ne présentez pas les symptômes suivants, veuillez cocher la case "NON". Si vous présentez les symptômes suivants, veuillez cocher la case "OUI" pour chaque symptôme associé et indiquez le moment de sa dernière manifestation : "au cours des deux dernières années", "il y a plus de deux ans".

Part B : Qualité de vie
Les questions suivantes portent sur les symptômes survenus au cours des quatre dernières semaines et sur la manière dont ils ont affecté votre qualité de vie. Pour évaluer l'impact de ces symptômes sur votre qualité de vie, veuillez sélectionner l'une des options suivantes pour chaque symptôme associé : 0 pas de gêne, 1 gêne légère, 2 gêne modérée, 3 gêne sévère.

Amylo-AFFECT Symptômes de l'amylose et qualité de la vie	Partie A : Symptômes: Avez-vous souffert de l'un de ces symptômes dans le passé ?	Partie B : Qualité de vie : Intensité des symptômes (au cours des 4 dernières semaines) ?	Numéro de la question
Symptômes Cardiaques
Êtes-vous essoufflé à l’effort ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	1
Avez-vous la sensation d’étouffement lorsque vous êtes allongés ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	2
Avez-vous des difficultés à monter les escaliers du fait de l’essoufflement ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	3
Avez-vous les jambes enflées ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	4
Avez-vous le cœur qui s’emballe ? Ou, Avez-vous déjà ressenti des malaises ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	5
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	6
Symptômes d’hypotension orthostatique
Avez-vous des vertiges ou des malaises au lever le matin, lors du passage de la position allongée à la position assise ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	7
Symptômes neuromusculaires
Avez-vous des picotements et des engourdissements des doigts et des pieds ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	8
Avez-vous perdu la sensibilité des mains et des pieds ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	9
Les objets vous échappent-ils des mains ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	10
Avez-vous des fourmillements ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	11
Avez-vous des démangeaisons ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	12
Avez-vous une sensation de froid douloureux ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	13
Avez-vous des troubles ou des pertes d’équilibre ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	14
Avez-vous des difficultés à la marche ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	15
Avez-vous des douleurs ou des crampes dans les jambes ou dans les bras ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	16
Avez-vous des douleurs musculaires ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	17
Symptômes canaux carpiens
Avez-vous des fourmillements dans les doigts la nuit ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	18
Symptômes digestifs et gastro-intestinaux
Avez-vous des diarrhées ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	19
Êtes-vous constipés ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	20
Avez-vous des nausées ou des vomissements ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	21
Avez-vous une perte de goût ? (agueusie)	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	22
Avez-vous la bouche sèche et pâteuse ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	23
Votre langue a-t-elle grossi ? (macroglossie)	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	24
Avez-vous des difficultés de déglutition ? (La gorge serrée, besoin de mâcher très longtemps, vous avez peur d’avaler ou de déglutir)	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	25
Votre voix a-t-elle changé ? Quelle gêne cela vous procure ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	26
Avez-vous une baisse de l’audition ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	27
Troubles urinaires et génitaux
Avez-vous des difficultés à uriner ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	28
Avez-vous des difficultés à retenir vos urines ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	29
Avez-vous des difficultés à retenir vos selles ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	30
Avez-vous des troubles sexuels ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	31
Atteinte cutanée
Avez-vous des taches rouges (Ecchymoses) autour des yeux ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	32
Avez-vous des taches rouges (Ecchymoses) sur la peau ?	NON OUI Au cours des deux dernières années Il y a plus de deux ans	0 1 2 3	33

Qualité de vie	Score
Insuffisance Cardiaque
Dysautonomie vasculaire
Neuropathie
Dysautonomie Gastrointestinale et Urinaire
Atteintes cutanées et muqueuses

01 49 81 22 53

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