Les différentes amyloses
Les types d'amylose
L’Amylose AL
L’amylose AL est la forme la plus connue de l’amylose. Elle touche un peu plus d’hommes que de femmes. Elle survient le plus souvent entre 60 et 80 ans mais peut toucher des patients beaucoup plus jeunes. Elle résulte d’un dérèglement de notre système immunitaire et plus précisément « les plasmocytes » (une catégorie de globules blancs), qui se mettent à produire en excès un type d’anticorps appelés « chaînes légères ». Ces derniers se replient et forment des fibrilles amyloïdes qui s’accumulent dans la circulation sanguine et se déposent dans différents systèmes et organes provoquant ainsi plusieurs troubles et symptômes et expliquant la diversité des atteintes entre les patients. L’amylose AL peut toucher le cœur, les reins, le foie, la rate, les nerfs, les intestins, la peau, la langue et les vaisseaux sanguins. Parmi les symptômes observés, on retrouve :
Une perte de poids, une fatigue, un essoufflement.
Des diarrhées et/ou des constipations (Dysautonomie).
Une perte d’équilibre au lever (Hypotension orthostatique).
Des tâches rouges d’apparition soudaine, autour des yeux (Ecchymoses périorbitaires) ou sur le corps (purpura).
Un grossissement de la langue, un changement de la voix, une déformation des ongles…etc.
Des fourmillements dans les mains survenant principalement la nuit (syndrome du canal carpien).
Lien : étude des immunoglobulines
L’Amylose sénile à transthyrétine
L’amylose sénile est dite « sénile » car elle a été initialement objectivée chez des sujets âgés et touche principalement les hommes (98% des cas). Les amyloses séniles systémiques sont liées principalement aux dépôts extracellulaires intra-myocardiques de fibrilles amyloïdes constituées de transthyrétine sauvage (le gène de la transthyrétine n’est pas muté). L’origine de l’accumulation tissulaire de transthyrétine sauvage n’est pas encore comprise. La quantité de dépôts amyloïdes myocardiques est importante puisqu’elle conduit à un épaississement du myocarde donnant un aspect “d’hypertrophie” myocardique en imagerie cardiaque. L’atteinte cardiaque est donc prédominante et est responsable d’insuffisance cardiaque, de troubles de la conduction et d’embolies systémiques. Les amyloses systémiques nécessitent donc une prise en charge cardiologique spécifique.
La prévalence des cardiopathies amyloides séniles est inconnue dans la population générale mais est probablement sous-estimée. En effet, les causes d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée associée à une hypertrophie myocardique sont rarement investiguées chez le sujet âgé. Le développement de traitements spécifiques pour prévenir les dépôts amyloïdes à transthyrétine et la nécessité d’une prise en charge cardiologique spécifique expliquent l’importance de dépister ces patients. Les nouvelles techniques d’imagerie facilitent grandement le diagnostic.
L’Amylose héréditaire à transthyrétine
L’amylose à transthyrétine (TTR) est une maladie héréditaire (ou familiale) à transmission autosomique dominante. Les dépôts amyloïdes sont formés d’une protéine fabriquée par le foie, la transthyrétine. L’affection a été initialement décrite chez les Portugais par Andrade en 1952, où les familles portent la même mutation du gène de la transthyrétine appelée Val30Met. Dans ces familles, l’âge de début de la maladie est autour de 30 ans avec une histoire familiale similaire dans la plupart des cas et le diagnostic est relativement aisé. Deux autres foyers de la même mutation ont été décrits au Japon et en Suède (cf illustration ci-dessous).
Plus récemment, ont été découvertes dans d’autres populations et de par le monde des formes plus tardives qui apparaissent après l’âge de 50 ans sans histoire familiale et dont le diagnostic est difficile. Plus de 100 mutations du gène de la transthyrétine ont été décrites. La présentation clinique diffère suivant l’âge de début et aussi selon les mutations ce qui contribue au retard diagnostic. On estime qu’il existe en France environ 400 familles atteintes de cette maladie orpheline.
La transthyrétine (TTR) est une protéine produite par le foie, si bien que la transplantation hépatique est le traitement de référence de cette maladie. Elle permet de stabiliser la neuropathie à condition qu’elle soit réalisée tôt dans l’évolution.
Depuis environ 2 ans, de nouveaux traitements médicamenteux sont développés. L’un d’entre eux, le Vyndaquel (tafamidis) a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en Europe en novembre 2011 pour les neuropathies à TTR à un stade précoce. Ce traitement est administré par voie orale et bien toléré. Les résultats des essais cliniques disponibles ont montré qu’il permet de ralentir l’évolution de la neuropathie. D’autres molécules et des approches de thérapie génique sont en cours de développement. Il s’agit donc de nouveaux espoirs dans le traitement de la maladie. Etant donné, le caractère génétique de cette affection, un autre aspect de la prise en charge est la possibilité d’offrir un dépistage familial dans le cadre d’un conseil génétique. D’autres types d’amyloses héréditaires (ou familiales) existent comme les amyloses à Gelsoline ou à Apolipoprotéine A. Toutefois, elles sont beaucoup plus rares.
Schéma de quelques mutations de la transthyrétine répertoriées et isolées géographiquement
L’amylose à transthyrétine
Violaine PLANTÉ-BORDENEUVE
