Pour l'Anatomopathologiste
L’ABC de l’analyse anatomopathologique de l’amylose
Ce que le pathologiste doit savoir
La biopsie permet d’affirmer le diagnostic d’amylose et de typer la protéine amyloïde déposée — un typage indispensable pour une prise en charge thérapeutique spécifique. Les amyloses à transthyrétine (ATTR) et à chaînes légères (AL) représentent plus de 90 % des amyloses cardiaques.
Points clés pour les professionnels de santé
- La BGSA est le geste de première intention : positive dans 50 % des AL et 30 % des ATTR ; la biopsie endomyocardique a un rendement proche de 100%.
- Toujours prélever deux échantillons : un fixé en formol (IHC, colorations spéciales), un congelé à l’état frais (immunofluorescence).
- Le rouge Congo (biréfringence jaune/vert en lumière polarisée) affirme le diagnostic ; l’IHC/IF le type (TTR, kappa, lambda, SAA).
- En cas de typage IHC/IF non concluant, la spectrométrie de masse après microdissection laser est la technique de référence (succès >95 % BGSA, ~100 % biopsies endomyocardiques).
- ATTRwt et ATTRv sont indiscernables sur le plan anatomopathologique : seul le test génétique différencie les deux sous-types.
- La classification de la Mayo Clinic (NT-proBNP, troponine) stratifie la sévérité de l’amylose AL en 3 stades, avec des survies médianes très contrastées (26,4 mois en stade I contre 3,5 mois en stade III) — le diagnostic AL est donc urgent.
Quel tissu et pourquoi l'analyser ?
Devant une suspicion d’amylose cardiaque, différents tissus peuvent être analysés. Leur rentabilité est variable selon le type d’amylose.
Biopsie des glandes salivaires (BGSA) : simple à réaliser, positive dans 50 % des amyloses AL et 30 % des amyloses ATTR. Les dépôts peuvent être intra-lobulaires ou extra-lobulaires, interstitiels ou vasculaires ; en cas d’amylose AL, ils peuvent être situés préférentiellement dans le tissu adipeux ou musculaire. En l’absence de dépôt sur la BGSA, la biopsie d’un organe cible sera envisagée.
Biopsie endomyocardique : réalisée par voie endovasculaire par un opérateur expérimenté, elle présente une excellente rentabilité, proche de 100 %. Réalisée en ventricule droit en première intention, les dépôts peuvent être de topographie interstitielle (nodulaires ou péri-myocytaires) et/ou vasculaires.
Autres sites sélectifs pour détecter l’amylose :
- Ligament transverse du carpe en cas de chirurgie du canal carpien, pour l’amylose ATTR.
- Biopsie rénale, digestive et hépatique pour l’amylose AL.
Comment techniquer le tissu en routine
Il est souhaitable de disposer d’un prélèvement fixé en formol pour l’étude immunohistochimique, et d’un prélèvement congelé (adressé à l’état frais dans une compresse imbibée de sérum physiologique) pour l’étude en immunofluorescence.
Affirmer l’amylose : coloration(s) spéciale(s)
Les dépôts sont extracellulaires, amorphes, anhistes, acellulaires et éosinophiles en coloration standard (HE). La conformation en feuillets β plissés leur confère des propriétés tinctoriales particulières : ils sont colorés en rouge par le rouge Congo (RC) en lumière blanche, et présentent une biréfringence jaune/vert en lumière polarisée. Le RC peut être réalisé sur tissu fixé ou congelé. La coloration du rouge Sirius amylose est une excellente alternative qui colore les dépôts en fuchsia. Les dépôts sont parfois très fins ; la mise au point des colorations spéciales doit donc être optimale et l’analyse sur niveaux de coupe multiples est parfois nécessaire.
Typer l’amylose : étude immunohistochimique (IHC) et immunofluorescence (IF)
IHC : le panel standard associe les anticorps dirigés contre les principales amyloses, c’est-à-dire la transthyrétine (TTR), les chaînes légères kappa et lambda et la protéine SAA. L’interprétation n’est pas toujours aisée, avec en particulier un bruit de fond diffus avec les anticorps anti-chaînes légères et un accrochage non spécifique des dépôts avec l’anticorps anti-TTR.
IF : les chaînes légères kappa et lambda sont détectées de manière beaucoup plus fiable en immunofluorescence. Les faux négatifs restent possibles.
Autres techniques
Le recours à des techniques plus spécialisées est parfois nécessaire. Seuls quelques centres en France réalisent ces techniques.
Spectrométrie de masse : en cas de typage par IHC/IF non concluant, une analyse par spectrométrie de masse après microdissection laser peut être réalisée à partir du bloc de paraffine. Contrairement à l’IHC/IF, elle permet en un seul test de rechercher toutes les protéines amylogènes : TTR, chaînes légères, SAA et d’autres beaucoup plus rares comme les apolipoprotéines. Le succès de typage est excellent : supérieur à 95 % pour les BGSA et proche de 100 % pour les biopsies endomyocardiques.
Microscopie électronique : elle permet de confirmer la nature amyloïde des dépôts en montrant des fibrilles de 8 à 10 nm de diamètre. Elle requiert une fixation en glutaraldéhyde dès la réalisation du prélèvement. Outre la détection des dépôts, un typage par immunogold est possible.
Comprendre les conséquences cliniques
La prise en charge thérapeutique spécifique n’est possible qu’en cas de typage de l’amylose. Les amyloses à transthyrétine (ATTR) et à chaînes légères (AL) représentent plus de 90 % des amyloses cardiaques ; les amyloses ATTR sont les plus fréquentes.
Amylose TTR :
L’atteinte est principalement cardiaque en cas d’amylose ATTR sauvage (ATTRwt), neurologique et cardiaque en cas d’amylose ATTR mutée (ATTRv). Sur le plan anatomopathologique, il n’est pas possible de différencier ces deux sous-types d’amylose ATTR : seule la recherche d’une mutation du gène de la TTR permettra d’affirmer le diagnostic d’ATTRv, avec déclenchement d’un conseil génétique (pénétrance variable et incomplète). Les traitements stabilisateurs de tétramères empêchent la dissociation sous forme de monomères, étape première de la formation des dépôts d’ATTR. Le tafamidis a prouvé son efficacité pour améliorer la survie dans les atteintes cardiaques.
Amylose AL :
Les amyloses AL sont liées à une prolifération monoclonale B, gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) ou myélome (le plus souvent indolent), ou éventuel lymphome B à petites cellules (dont lymphome lymphoplasmocytaire/maladie de Waldenström IgM). Les dépôts peuvent se déposer dans de nombreux organes : le cœur et le rein sont les plus fréquemment touchés (près de 50 % des cas), puis le foie (16 %), ou le tube digestif (10 %).
La classification de la Mayo Clinic est basée sur les dosages de NT-proBNP (seuil de 332 ng/mL) et de troponine (seuil de 0,035 ng/mL). Il s’agit d’un indicateur de sévérité de l’atteinte cardiaque initiale, définissant 3 stades (I à III) selon l’élévation d’aucun, 1 ou 2 biomarqueurs. Les survies médianes sont de 26,4 mois pour le stade I, 10,5 mois pour le stade II et 3,5 mois pour le stade III. Le diagnostic d’amylose cardiaque AL est donc relativement urgent à porter. La prise en charge est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire rassemblant hématologues et cardiologues.
Parcours biopsie : clinique (réalisation de la biopsie) → laboratoire (diagnostic et typage — rouge Congo, immunomarquage, spectrométrie de masse si besoin) → clinique (résultats permettant des traitements adaptés).
Document rédigé par le Dr Magali COLOMBAT et Dr Elsa POULLOT
FAQ — Questions fréquentes
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA), simple à réaliser, positive dans 50 % des amyloses AL et 30 % des amyloses ATTR. En l’absence de dépôt, la biopsie d’un organe cible est envisagée.
Ce n’est pas possible sur le plan anatomopathologique : seule la recherche d’une mutation du gène TTR permet d’affirmer le diagnostic d’ATTRv, avec déclenchement d’un conseil génétique.
Recourir à la spectrométrie de masse après microdissection laser, réalisée à partir du bloc de paraffine, qui recherche en un seul test toutes les protéines amylogènes avec un excellent taux de succès.
Parce que la survie médiane chute drastiquement selon le stade de la classification Mayo Clinic : de 26,4 mois en stade I à seulement 3,5 mois en stade III.
Le diagnostic de certitude de l’amylose repose sur la biopsie, qui doit à la fois affirmer le dépôt amyloïde (coloration au rouge Congo, biréfringence jaune/vert en lumière polarisée) et le typer (immunohistochimie et immunofluorescence contre TTR, chaînes légères kappa/lambda et SAA). La biopsie des glandes salivaires accessoires est le geste de première intention (rendement 50 % en AL, 30 % en ATTR), la biopsie endomyocardique offrant un rendement proche de 100 %. Chaque prélèvement doit associer un échantillon fixé en formol et un échantillon congelé à l’état frais. En cas de typage non concluant, la spectrométrie de masse après microdissection laser est la technique de référence. Sur le plan anatomopathologique, les formes ATTR sauvage et mutée sont indiscernables : seul le test génétique les différencie. L’amylose AL, associée à une prolifération plasmocytaire, est stratifiée par la classification de la Mayo Clinic (NT-proBNP, troponine) en 3 stades de pronostic très contrasté, imposant un diagnostic et une prise en charge urgents en concertation pluridisciplinaire.
- Rédigé par : Contenu rédigé par l’équipe du Centre de référence des Amyloses Cardiaques
- Relu / validé par : Pr Thibaud DAMY, cardiologue, Coordonateur du CRAC Centre de Référence des Amyloses Cardiaques APHP – CHU Henri-Mondor
- Date de dernière mise à jour 08/2026