Le diagnostic anatomopathologique
Les examens complémentaires cardiaques permettent de suspecter l’amylose. Seul le diagnostic anatomopathologique permet de l’affirmer. L’échocardiographie, l’IRM et la scintigraphie sont complémentaires dans l’approche diagnostique, mais ces examens ne permettent pas de distinguer avec certitude les différentes formes d’amylose.
Points clés pour les professionnels de santé
- Le diagnostic d’amylose repose sur l’anatomopathologie ; les examens d’imagerie ne font que le suspecter.
- La biopsie d’AL exige toujours une preuve histologique ; celle d’ATTR peut parfois être évitée si le phénotype est typique, sans gammapathie et avec fixation scintigraphique.
- La BGSA (biopsie des glandes salivaires accessoires) est le geste de première intention, simple et ambulatoire, avec une sensibilité >50 %.
- La biopsie endomyocardique a une rentabilité proche de 100 %, mais nécessite un centre spécialisé.
- Toujours prélever à la fois du matériel fixé en formol (rouge Congo, immunohistochimie) et du matériel congelé (immunofluorescence), pour permettre diagnostic et typage complets.
- En pratique, la biopsie extracardiaque est souvent regroupée avec les autres examens (gammapathie, ECG, échocardiographie, scintigraphie) lors d’une consultation longue ou d’une HDJ, pour éviter les allers-retours du patient.
Biopsies et diagnostic anatomopathologique par immunohistochimie et/ou protéomique
Le diagnostic de cardiopathie amyloïde repose sur l’examen anatomopathologique et la réalisation d’une biopsie. Les biopsies doivent être initialement « non invasives » (glandes salivaires, graisse abdominale). La négativité de ces biopsies ne doit pas éliminer le diagnostic et doit aboutir à la réalisation d’autres biopsies en fonction de la localisation et du type d’amylose : rénale, ostéo-médullaire et, bien sûr, cardiaque. Il peut donc être nécessaire de réaliser des biopsies myocardiques.
Le prélèvement du tissu est une étape capitale. Il doit comporter un prélèvement frais qui sera congelé au laboratoire d’anatomie pathologique et un prélèvement mis dans du formol. Le prélèvement dans le formol permet de réaliser la coloration au rouge Congo ainsi que l’immunohistochimie utilisant des anticorps peroxydase (ex. anticorps anti-transthyrétine). Le prélèvement congelé permet de réaliser les analyses en immunofluorescence (ex. anticorps anti-Kappa ou anti-Lambda).
Une coloration positive au rouge Congo permet de poser le diagnostic d’amylose. L’immunohistochimie permet de typer l’amylose ; il faut donc utiliser plusieurs types d’anticorps (anti-transthyrétine, anti-Lambda, anti-Kappa, anti-SAA…).
Dans les cas où les analyses immunohistochimiques ne permettent pas d’identifier formellement le type de la protéine impliquée dans les fibrilles amyloïdes, l’immunohistochimie doit être complétée par une analyse protéomique : microdissection au laser des tissus pour isoler les dépôts d’amylose, complétée par une analyse en spectrométrie de masse. Cette technique identifie les protéines constituant les dépôts d’amylose.
Intérêt de l’analyse protéomique dans le diagnostic des amyloses
Dr Magali COLOMBAT
Comment recherche l’amylose sur les biopsies de tissus : l’anatomopathologie
Dr Nicole BENHAIEM SIGAUX
L’anatomopathologie pour le diagnostic des amyloses cardiaques
Quand faire la biopsie ?
Les trois principaux types d’amyloses cardiaques sont l’amylose à transthyrétine (TTR) sénile ou héréditaire, et l’amylose AL. Elles sont liées à l’accumulation de protéines sous forme de « fibrilles amyloïdes » dans différents organes (cœur, rein, foie, système gastro-intestinal et nerveux), provoquant l’altération structurelle et la dysfonction des organes atteints. La réalisation d’une biopsie d’un des organes touchés et son analyse histologique permet de prouver le diagnostic d’amylose et d’en définir le type.
Quand la biopsie est-elle nécessaire ?
- Le diagnostic d’AL requiert une preuve histologique : si le patient présente une amylose cardiaque et une gammapathie à chaîne légère, il faut réaliser une biopsie pour typer l’amylose. On peut être en présence d’une AL ou d’une ATTR associée à une gammapathie sans signification clinique (MGUS). La chimiothérapie ne doit être initiée qu’après obtention de la preuve histologique et du typage, avec visualisation de la chaîne légère responsable (Kappa ou Lambda).
- La preuve histologique n’est pas obligatoirement nécessaire pour l’ATTR, à condition que le phénotype soit typique, qu’il n’y ait pas de gammapathie et qu’il y ait une fixation cardiaque à la scintigraphie.
Quels sont les types de biopsies ?
Les biopsies extracardiaques peuvent être multiples en fonction des organes atteints, selon l’expérience des centres. La biopsie des glandes salivaires est fréquemment réalisée en première intention.
Quand la biopsie cardiaque est-elle nécessaire ?
- Quand on suspecte une AL et que la biopsie extracardiaque n’a pas permis d’identifier l’amylose.
- Quand le cas n’est pas typique.
Réaliser la biopsie
Quels tissus choisir ?
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est la plus facile à réaliser ; sa sensibilité est variable selon le type d’amylose, globalement >50 %. Elle est réalisée sous anesthésie locale et doit emporter plusieurs lobules.
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En l’absence de dépôt d’amylose sur la BGSA, la biopsie d’un organe cible est nécessaire. Dans l’amylose cardiaque, la biopsie endomyocardique a une rentabilité excellente, proche de 100 %. La biopsie endomyocardique du ventricule droit est souvent faite en première intention et nécessite la ponction de la veine fémorale ou de la jugulaire, après anesthésie locale, pour monter un microtome à l’apex du VD.
Dans l’amylose AL, les dépôts peuvent aussi être détectés dans de nombreux organes : tube digestif, rein, moelle osseuse. Dans l’amylose à transthyrétine, les dépôts peuvent être mis en évidence sur des prélèvements chirurgicaux du canal carpien en cas d’intervention.
Où la réaliser ?
La BGSA est un geste simple, réalisable en consultation/ambulatoire, sous anesthésie locale. La biopsie endomyocardique nécessite un plateau technique particulier (type coronarographie) et des opérateurs expérimentés ; elle ne peut être réalisée que dans des centres spécialisés.
Comment prélever et conserver ?
Les dépôts d’amylose sont parfois peu abondants ; il est recommandé de prélever plusieurs fragments supra-millimétriques, significatifs en taille.
Quel que soit le site biopsique, pour permettre le diagnostic et le typage, il faut disposer à la fois :
- De matériel fixé en formol tamponné (immersion dans le fixateur dès le prélèvement), inclus en paraffine.
- De matériel à l’état frais, congelé, pour typer les éventuels dépôts d’amylose. Le prélèvement frais est acheminé dans une compresse humide (sérum physiologique) dans les plus brefs délais (<1h) au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques (ACP).
Analyser les biopsies
La prise en charge technique des biopsies ne sera optimale que si le diagnostic suspecté est bien précisé lors de la demande d’analyse au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques (ACP).
Coloration au rouge Congo :
même si les dépôts d’amylose peuvent être détectés sur la coloration standard (HES), la coloration spéciale au rouge Congo est nécessaire pour confirmer la nature amyloïde des dépôts, visualisés avec une biréfringence jaune-vert en lumière polarisée. Elle peut être réalisée sur matériel fixé et inclus en paraffine, ainsi que sur matériel congelé. Tous les laboratoires d’ACP disposent de cette coloration.
Immunomarquages :
après mise en évidence des dépôts, le typage de l’amylose est nécessaire pour adapter la prise en charge thérapeutique. Il est réalisé par immunohistochimie à l’aide d’anticorps dirigés contre la transthyrétine (TTR), la protéine SAA (AA) et les chaînes légères kappa et lambda (AL). Sur prélèvement congelé, l’immunofluorescence à l’aide des chaînes légères peut être réalisée. Ces typages ne concernent que 3 types d’amyloses ; néanmoins, les amyloses ATTR et AL représentent à elles seules >90 % des amyloses cardiaques. Tous les laboratoires d’ACP ne disposent pas de ces techniques et anticorps, et l’envoi du matériel est parfois nécessaire.
Le recours à des techniques plus spécialisées est parfois nécessaire. Seuls quelques centres en France les réalisent.
Spectrométrie de masse :
en cas de typage par IHC/IF non concluant, une analyse par spectrométrie de masse après microdissection laser peut être réalisée à partir du bloc de paraffine. Contrairement à l’IHC/IF, elle permet en un seul test de rechercher toutes les protéines amyloïdogènes (TTR, chaînes légères, SAA, et d’autres plus rares comme les apolipoprotéines). Le succès de typage est excellent : supérieur à 95 % pour les BGSA et proche de 100 % pour les biopsies endomyocardiques.
Microscopie électronique :
elle confirme la nature amyloïde des dépôts en montrant des fibrilles de 8 à 10 nm de diamètre. Elle requiert une fixation en glutaraldéhyde dès le prélèvement. Sa sensibilité et sa spécificité sont >90 %. Outre la détection des dépôts, un typage par immunogold est possible.
Biopsie : comment et pourquoi ?
Le parcours diagnostique par biopsie suit une boucle en trois temps : clinique (réalisation de la biopsie), laboratoire (diagnostic et typage de l’amylose par coloration au rouge Congo, immunomarquage, puis spectrométrie de masse si besoin) et retour clinique (résultats permettant des traitements adaptés).
En pratique, pour éviter les allers-retours des patients et perdre du temps, la biopsie extracardiaque est souvent réalisée lors d’une consultation longue ou d’une hospitalisation de jour (HDJ) comportant également la prise de sang pour rechercher la gammapathie, l’ECG, l’échocardiographie et la scintigraphie.
Document rédigé par le Dr Magali Colombat et le Dr Elsa Poullot, relu en collaboration avec la Société savante.
FAQ — Questions fréquentes
Pour l’amylose AL, oui, systématiquement. Pour l’ATTR, la preuve histologique peut être évitée si le phénotype est typique, sans gammapathie associée et avec une fixation cardiaque à la scintigraphie.
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA), simple, réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale, avec une sensibilité globale supérieure à 50 %.
Lorsqu’une amylose AL est suspectée et que la biopsie extracardiaque n’a pas permis de conclure, ou lorsque le cas n’est pas typique. Sa rentabilité diagnostique est proche de 100 %.
Par immunohistochimie avec plusieurs anticorps (anti-transthyrétine, anti-Kappa, anti-Lambda, anti-SAA), complétée si besoin par une analyse en spectrométrie de masse après microdissection laser en cas de typage non concluant.
Toujours prélever à la fois du matériel fixé en formol (pour le rouge Congo et l’immunohistochimie) et du matériel frais congelé (pour l’immunofluorescence), en précisant le diagnostic suspecté au laboratoire d’anatomie pathologique.
Le diagnostic de certitude de l’amylose cardiaque repose sur l’anatomopathologie, pas sur l’imagerie. La biopsie des glandes salivaires accessoires est le geste de première intention (sensibilité >50 %) ; la biopsie endomyocardique, réservée aux centres spécialisés, a une rentabilité proche de 100 %. Le diagnostic AL exige toujours une preuve histologique, contrairement à l’ATTR dans les phénotypes typiques sans gammapathie. Chaque prélèvement doit associer matériel fixé en formol (rouge Congo, immunohistochimie) et matériel congelé (immunofluorescence). Le typage repose sur l’immunohistochimie multi-anticorps, complétée si besoin par une analyse protéomique en spectrométrie de masse (succès >95 %) ou par microscopie électronique. Cette démarche est détaillée par les experts anatomopathologistes du Réseau Amylose, centre de référence national des amyloses cardiaques.
- Rédigé par : Contenu rédigé par l’équipe du Centre de référence des Amyloses Cardiaques
- Relu / validé par : Pr Thibaud DAMY, cardiologue, Coordonateur du CRAC Centre de Référence des Amyloses Cardiaques APHP – CHU Henri-Mondor
- Date de dernière mise à jour 08/2026