Les traitements des amyloses cardiaques à transthyrétine (TTR)
Les traitements de l'amylose
Traitement spécifique
Le traitement médical des amyloses à transthyrétine est en pleine évolution. Historiquement, le traitement des amyloses héréditaires repose depuis 10 ans sur la greffe hépatique qui doit être, en cas d’atteinte cardiaque importante, combinée avec une greffe cardiaque. Ceci n’est envisageable bien sûr que des sujets jeunes avec atteinte neurologique peu importante. De nouveaux traitements médicaux sont apparus et doivent démontrer leur efficacité pour traiter l’atteinte cardiaque. Un stabilisateur du tétramère de la transthyréine (tafamidis) a obtenu l’AMM européenne dans le cadre des amyloses TTR héréditaires et sauvages. Deux médicaments bloquant la production de transthyrétine (anti-sens et oligonucléotides) sont également en phase d’essais cliniques dans les amyloses cardiaques.
Quel traitement spécifique dans les amyloses cardiaques
Thibaud DAMY
Le Tafamadis améliore la survie dans les amyloses cardiaques à tranthyrétine
Diane BODEZ
Le Tafamadis pour traiter les amyloses cardiaques à transthyrétine
Jean Christophe EICHER
Les traitements spécifiques des amyloses cardiaques à transthyrétine
Michel SLAMA & Diane BODEZ
Le thé vert ou l’EGCG dans l’amylose cardiaque
Bernard DO & Thibaud DAMY
La transplantation cardiaque
La transplantation cardiaque peut-être envisagé chez les patients de moins de 65 ans dans des équipes multidisciplinaires spécialisés et après une évaluation complète.
Physiopathologie des amyloses cardiaques à transthyrétine (TTR)
TRANSTHYRÉTINE : La transthyrétine (TTR), ou préalbumine, est une protéine homo-tétramérique de 127 acides aminées composée de 4 sous-unités, présente dans le plasma et le liquide céphalorachidien. Elle est essentiellement synthétisée par le foie. Elle a pour principale fonction le transport de l’hormone thyroïdienne T4 (thyroxine) et de la vitamine A (rétinol) d’où son nom TRANS-THY-RETINE.
FIBRILLO-FORMATION : L’amylose à TTR survient, lorsque la protéine homo-tétramérique, naturellement soluble, subit une dissociation en monomères de TTR qui vont favoriser leur agrégation en fibrilles amyloïde (sous forme de feuillets béta plissés). Il s’agit de la fibrillo-formation. Ces dernières sont des structures extrêmement stables et fines (7 à 10 nm de diamètre) qui vont infiltrer la matrice extracellulaire des organes, et préférentiellement le cœur, les nerfs et la synoviale des tendons et des articulations. La fibrillo-formation est un processus dynamique, et donc évolutif
Il existe deux causes à cette fibrillo-formation dans l’amylose à TTR (ATTR) :
– La présence d’une anomalie génétique sur le gène TTR dans les formes héréditaires (ou mutées). Même si ces anomalies génétiques sont, par définition, présente des la naissance, l’âge d’apparition des premiers symptômes est tardif (avec une variation importante en fonction du type de variant génétique). Dans les formes cardiaques, l’âge ne permet pas de préjuger du caractère muté ou non. La réalisation d’un séquençage de TTR est donc indispensable.
– Le vieillissement pathologique dans les formes sauvages (ou séniles) serait à l’origine d’une mauvaise dégradation de la TTR et donc de la formation des premières fibrilles amyloïdes. L’accroissement des dépôts s’effectuerait par adjonction de protéine native sur « un moule » préexistant de fibrilles.

Mode d’action du Tafamidis
Le Tafamidis (nom commercial : VYNDAQEL) est le seul traitement spécifique de l’amylose cardiaque à TTR (sauvage ou héréditaire) ayant prouvé son efficacité en terme de réduction de mortalité et d’amélioration de la qualité de vie à ce jour.
MODE D’ACTION : Il permet de stabiliser la transthyrétine sous sa forme homo-tétramérique soluble. Le Tafamidis se lie de manière spécifique et avec une haute affinité à la transthyrétine au niveau des sites de liaison de la thyroxine, ce qui stabilise le tétramère et ralentit la dissociation de la transthyrétine en monomères, empêchant ainsi la formation des dépôts amyloïdes « de novo ». Il n’a en revanche pas d’action de manière directe sur les dépôts amyloïdes déjà présents dans les différents tissus.
